Ciągłe Doskonalenie,  Umiejętności Inżynierskie,  Zarządzanie Jakością

Analiza przyczyny źródłowej – Root Cause Analysis

Jak mawiał Steve Jobs – „Jeśli zdefiniujesz problem poprawnie, rozwiązanie masz już praktycznie gotowe”

Dzisiejszy wpis chciałbym poświęcić tematyce analizy przyczyny źródłowej, jest to kluczowy element systemu nastawionego na rozwiązywanie problemów. Dzięki poprawnej identyfikacji przyczyn źródłowych jesteśmy w stanie rozwiązywać problemy kompleksowo i efektywnie w sposób eliminujący je tak, aby nigdy więcej nie powracały, a nasze rozwiązania będą trwałe i skuteczne. Tematyka RCA jest bardzo szeroka, dziś skupię się na opisaniu najważniejszych narzędzi, które do analizy RCA są wykorzystywane najczęściej.

Problem a zjawisko jaka jest różnica ?

Bardzo ważne jest aby zrozumieć czym jest problem a czym jest zjawisko. Wiele osób, które w firmach zajmują się rozwiązywaniem problemów ma z tym problem, przez co nie rozwiązują problemów tylko eliminują zjawiska.

Czym jest problem – Problem to odchyłka od standardu wykonywanego produktu lub usługi.

Czym jest zjawisko – Zjawisko to zdarzenie lub seria zdarzeń prowadząca do powstania problemu.

Zapoznajmy się przykładem na grafice, który przedstawia nam rozłożenie tych dwóch pojęć na linii czasu.

różnica pomiędzy problemem a zjawiskiem

Najpierw zacznij od 5G

Początek swoje analizy Root Cause Analysis należy zacząć od metody 5G. Metoda ta jak większość z narzędzi  do problem solving stworzona została w Japonii. Jej nazwa wywodzi się od japońskich słów Gemba ( miejsce ), Gembutsu ( obiekt ), Genjitsu ( fakty ), Genri ( teoria ), Gensoku ( standardy ). Bazując na tej metodzie pierwszy krok, który należy wykonać to udać się na miejsce wystąpienia problemu zebrać wszystkie dane zbadać obiekt, zdefiniować teorię jego działania i sprawdzić czy praca odbywa się zgodnie z tą teorią. Głównym założeniem tej metody jest uwidocznienie problemu i kreowanie rozwiązań pozwalających na poprawę procesu. Osoba której powierzono zadanie rozwiązania problemu musi udać się na miejsce jego wystąpienia, obserwować proces, dzięki czemu zdobędzie pełną wiedzę i zbierze wszystkie fakty. W chwili gdy wszystkie dane są dostępne, stanowisko poznane zaczynamy odnosić się do standardów wykonywania procesu, aby zdefiniować odchyłki i dewiacje od tych właśnie standardów.

Zadawaj Pytania –  metoda 5W+1H

Aby odpowiednio zdefiniować problem musisz zadawać pytania. Nie uda nam się rozwiązać żadnego problemu jeśli nie zaczniemy zadawać pytań, ale nie możemy tez zadawać pytań dowolnych gdyż one nie przybliżą nas skutecznie do rozwiązania. Dlatego właśnie warto zastosować metodę 5W+1H która pozwoli nam zadawać właściwe pytania.

  • What ( Co ) ? – Co jest problemem, jaka jest jego definicja
  • When ( Kiedy ) ? – Kiedy problem występuje, czy jest jakaś cykliczność
  • Where ( Gdzie ) ? – Gdzie problem występuje, które stanowisko
  • Who ( Kto ) ? – Kto może mieć wpływ na zjawisko
  • Which ( Który ) ? – Jaką tendencję ma zjawisko
  • How ( Jak ) ? – Jak zmieniły się standardy w porównaniu do pierwotnych

Tak zadane pytania pozwolą na zebranie pełnej wiedzy o zjawisku i problemie.

Co jest przyczyną błędu – Metoda 4M + 1D

Metoda ta skupia się na analizie przyczyny błędu i przypisania tej przyczyny do jednej z 5 grup. Jest to świetne narzędzie analityczne, które jeśli będzie sumiennie prowadzone pozwoli nam na podjęcie odpowiednich zadań rozwojowych dla naszej organizacji np. modernizacji parku maszynowego lub wprowadzenia systemu szkoleń. Metoda wyróżnia podział problemów ze względu na obszar ich przyczyny.

  • Man ( Człowiek ) – Problem wystąpił z powodu operatora
  • Method ( Metoda ) – Problem wystąpił z powodu technologi
  • Material ( Materiał ) – Problem wystąpił z powodu wad materiału
  • Machine ( Maszyna ) – Problem wystąpił z powodu usterki maszyny
  • Design ( Projekt ) – Źródło problemu leży w złym projekcie

Jeśli zbudujemy bazę naszych problemów i dodamy im jedną z powyższych kategorii to w przyszłości będziemy mogli zaplanować w jaki sposób odpowiednio modernizować maszyny jeśli są one naszym głównym problemem lub jak szkolić naszych pracowników czy może jak często kontrolować materiał użyty do produkcji.

Zawsze zapytaj się Dlaczego – Metoda 5Why

Jest to chyba najbardziej znana metoda poszukiwania błędu źródłowego. Metoda polega na zadawaniu prostego pytania Dlaczego. Zadając to pytanie kilkukrotnie docieramy do faktycznej przyczyny problemu. Trzeba jednak pamiętać, że musimy przestać zadawać pytania w chwili gdy zaczynamy się zapętlać gdyż to doprowadzi nas do błędnych wniosków.

Przykład metody 5Why

  • Pytanie 1: Dlaczego wyrzuca Pan sorbent na podłogę?
    • Odpowiedź pracownika: Podłoga jest śliska i ktoś mógłby się poślizgnąć.
  • Pytanie 2: Dlaczego podłoga jest śliska ?
    • Odpowiedź pracownika: Gdyż jest na niej chłodziwo.
  • Pytanie 3: Dlaczego jest na niej chłodziwo?
    • Odpowiedź pracownika: Maszyna przecieka.
  • Pytanie 4: Dlaczego maszyna przecieka?
    • Odpowiedź pracownika: Ponieważ zatyka się system odbioru chłodziwa.
  • Pytanie 5: Dlaczego tak się dzieje?
    • Odpowiedź pracownika: Ponieważ zużył się filtr.

Dzięki zadaniu tych pytań dochodzimy to źródła problemu, czyli zużytego filtra. Wskazuje to na nieodpowiednie utrzymanie stanu maszyny i nieskuteczne przeglądy wewnętrzne.

Tylko od ciebie zależy którego z narzędzi użyjesz do analizy przyczyny źródłowej, każde z nich jest w stanie pomóc Ci w znalezieniu źródła problemu. Wyżne jest abyś archiwizował dane na temat problemów i rozwiązań oraz przeprowadzonych analiz to pozwoli ci budować bazę wiedzy na przyszłość.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *